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Il Monitore Medico
numero 5, 2014

Calcolosi renale, cause, prevenzione e terapie appropriate

I calcoli renali
e la salute dell’osso

La calcolosi renale può segnalare una patologia dell’osso


Intervista al Dr. Martino Marangella,
Specialista in Nefrologia

Cosa sono i calcoli renali?
I calcoli renali derivano dalla precipitazione in forma solida di sali disciolti nelle urine. La loro composizione è varia e comprende, in ordine di frequenza: calcio ossalato e calcio fosfato, acido urico, fosfato ammonio magnesiaco, cistina.
Si tratta di una patologia piuttosto frequente, tanto che nel corso della vita quasi il 10% della popolazione corre il rischio di avere almeno un episodio di calcolo renale. L’incidenza della calcolosi è di sicuro in aumento nei paesi industrializzati, colpisce entrambi i sessi, a tutte le età, inclusa quella pediatrica. In genere un calcolo si manifesta con un dolore molto intenso, la colica renale, spesso associato a nausea e vomito. Altre volte viene scoperto occasionalmente in esami ecografici o radiologici richiesti per altri motivi.
La colica renale a volte esita con la espulsione spontanea del calcolo, almeno per quelli fino a 6-8 mm di diametro. Altre volte il calcolo deve essere rimosso con procedure urologiche, specie se ostruisce le vie urinarie o se si associa a infezione urinaria. Le moderne metodiche di litotrissia intra o extracorporea che consentono la frantumazione dei calcoli, hanno di molto migliorato le prospettive della malattia e delle sue complicanze, fra cui le più temibili possono portare alla perdita di funzione del rene colpito o alla urosepsi in cui l’infezione passa nel sangue e può divenire così grave da richiedere ricovero in terapia intensiva.

È possibile prevenire i calcoli?
La disponibilità e la diffusione di queste tecniche non chirurgiche per la rimozione dei calcoli non deve far trascurare la prevenzione della patologia, proprio per le potenziali conseguenze anche gravi cui si è sopra accennato. La premessa ad una buona prevenzione è la conoscenza della composizione dei calcoli e il conseguente studio metabolico.
I calcoli renali naturalmente espulsi o i frammenti derivanti dalla frantumazione, devono essere analizzati chimicamente, meglio se con spettrofotometria all’infrarosso.
Quasi l’80% dei calcoli contiene calcio, ed è definita calcolosi calcica, evidenziando il ruolo fondamentale delle alterazioni del metabolismo del calcio. L’eccesso di calcio nelle urine, definito Ipercalciuria, è presente in quasi il 50% dei pazienti con calcolosi calcica e questo ha importanti implicazioni sia nella comprensione delle cause di questa calcolosi, che nella gestione medica della stessa, volta alla prevenzione delle recidive.

Quindi i calcoli sono correlati alla salute dell’osso?
Si parte dalla semplice costatazione che i calcoli renali e l’osso hanno una componente minerale comune sottoposta ad una regolazione metabolica, definita metabolismo minerale. In condizioni normali il bilancio del calcio è in equilibrio con un introito dietetico di circa 0.8-1.0 g/die, un assorbimento intestinale pari al 20-25% del calcio dietetico ed una escrezione renale di pari misura. Ogni giorno circa 0.5 g di calcio viene riassorbito dall’osso ed altrettanto vi si deposita. Un aumento della eliminazione giornaliera di calcio o ipercalciuria è segnale di una alterazione di questi meccanismi regolatori.
L’ipercalciuria può derivare da un aumento o dell’assorbimento intestinale o del riassorbimento di calcio dall’osso o della eliminazione renale. Anche in condizioni di ipercalcemia si può avere ipercalciuria, come nel caso di disfunzione delle ghiandole paratiroidi (iperparatiroidismo primitivo). Tuttavia, nella maggior parte dei casi la ipercalciuria non deriva da ipercalcemia, e per questo è definita idiopatica. Chiaramente essa consegue ad una sregolazione del metabolismo calcico in assenza di rilevanti anomalie della calcemia.

La dieta è un elemento importante nella calcolosi renale?
La dieta può influenzare la calciuria. Le proteine, soprattutto quelle di origine animale, aumentano l’escrezione del calcio con un meccanismo renale ed osseo. Le proteine animali aumentano la produzione dei cosiddetti acidi fissi (cioè quelli non eliminabili come CO2) e questi devono essere eliminati dal rene. È dimostrato che questa condizione di lieve ma cronico aumento di acidi è in grado di aumentare il metabolismo scheletrico e, secondo alcuni, potrebbe avere un ruolo nella genesi della osteoporosi. Infatti l’aggiunta di sali alcalini, potassio carbonato e potassio citrato, che riducono il tasso acido dei liquidi corporei, induce una significativa riduzione dei fenomeni di riassorbimento scheletrico ed ha un effetto favorevole sull’andamento della osteoporosi.
Il sale è un altro nutriente che aumenta la calciuria. Il calcio urinario aumenta di 35-50 mg per un aumento del consumo di sale di circa 5-6 grammi. La perdita renale di calcio, causata dall’eccesso di sale, nel lungo periodo reca conseguenze anche a livello osseo.
Infine il calcio. Normalmente l’intestino assorbe il 20-30% del calcio alimentare, ed una quantità equivalente è eliminata dal rene. Il fabbisogno di calcio suggerito dall’OMS è di circa 1 grammo al giorno, ed è contenuto soprattutto nel latte e derivati. Si calcola che una dieta completamente priva di latticini contenga non più di 400 g di calcio, poiché frutta verdura e carni non hanno più di 100-150 mg di calcio per 100 g di prodotto. Il sistema ormonale che controlla il metabolismo minerale consente di modulare l’assorbimento intestinale, riducendolo in caso di eccessivo apporto ed aumentando in caso di scarso apporto di calcio. Per questo, in condizioni di equilibrio, l’aumento di consumo del calcio si traduce in aumento relativamente modesto della calciuria.
Per prevenire la calcolosi renale senza recare danno all’osso non possiamo dunque ridurre drasticamente o addirittura togliere il calcio dalla alimentazione del paziente, ma dobbiamo piuttosto intervenire su altri fattori, quali l’apporto di proteine (di origine animale) e di sale. È concettualmente sbagliato abolire latte e formaggi dalla dieta di un paziente con calcolosi calcica in quanto questo, nel lungo periodo, può ridurre il contenuto minerale dell’osso, causando osteopenia o osteoporosi. I pazienti con ipercalciuria tendono ad avere un bilancio negativo di calcio e la sua riduzione nella dieta peggiora questo fenomeno. Molti studi hanno evidenziato come i pazienti con calcolosi hanno una riduzione della densitometria scheletrica, specie a livello della colonna. Un secondo effetto negativo della riduzione del calcio dietetico è che questo aumenta l’assorbimento intestinale di ossalato: si abolisce così l’eventuale vantaggio per la prevenzione dei calcoli renali.
Pertanto le raccomandazioni dietetiche per la prevenzione della calcolosi calcica e il mantenimento di un osso sano possono essere riassunte in Tabella.


La prescrizione dietetica nel paziente con calcolosi calcica

Proteine totali 1.0-1.2 g/kg peso corporeo (50% animali)
Proteine vegetali Apporto libero (abolizione alimenti ricchi di ossalato)
Calorie 30-35 Kcal/kg peso corporeo
Calcio 800-1000 mg/die
Sale 100-150 mEq (5-8 g di sale)
Liquidi 2-3 litri
Zuccheri semplici Apporto controllato

C’è un percorso diagnostico consigliabile a chi soffre di calcolosi renale?
La calcolosi renale calcica, specie nelle forme recidivanti e bilaterali, non è solo una patologia del rene, ma spesso deriva da una sregolazione dei fini meccanismi di controllo del metabolismo del calcio, tali da aumentarne la concentrazione nelle urine. La calcolosi renale può allora rappresentare un allarme per segnalare una patologia dell’osso (osteopenia, osteoporosi), una disfunzione delle paratiroidi, altre patologie sistemiche meno frequenti.
Pertanto il percorso di un paziente che forma calcoli renali contenenti calcio dovrebbe prevedere uno studio metabolico volto a rilevare anomalie ed a chiarirne le cause. Le indagini di laboratorio non sono particolarmente complesse ed al paziente si richiede una raccolta di urine nelle 24 ore e prelievi ematici.
Nel paziente in cura per calcolosi renale di tipo calcico è opportuno espletare anche controlli dello stato minerale dell’osso, con densitometria scheletrica e misura dei marker, sierici e/o urinari, di metabolismo scheletrico. Questo soprattutto in periodi della vita in cui l’osso è più sottoposto a rischio di perdita minerale, quali la menopausa, il periodo di accrescimento, l’immobilizzazione a letto, patologie intestinali con malassorbimento, farmaci quali i cortisonici.

Dr. Martino Marangella
Specialista in Nefrologia
Consulente LARC


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