Parliamo, con uno specialista di infertilità, delle principali tecniche di fecondazione assistita

Desiderare un bambino

Una coppia che non riesce ad avere un figlio deve cercare aiuto presso personale specializzato ed affidarsi alla guida di un centro competente nel percorso diagnostico e terapeutico.

Premessa
PremessaLa situazione italiana fa registrare una coppia su 4 con problemi di fertilità ed una coppia su 5 (quindi circa il 20%) che ricorre a tecniche di riproduzione assistita. Il perché di quest'alta percentuale va ricercato nell'evidenza, nel nostro paese, di alcuni fattori sociali che incidono sulla fecondità, in special modo l'età materna. L'età media delle gravidanze in Italia è di 34 anni, che è molto alta rispetto ad altre zone, ad esempio del terzo mondo, dove, pure in presenza di con-dizioni di qualità di vita molto basse, l'infertilità è del 2%, proprio perché l'età media della prima gravidanza si abbassa fino ai 18 anni. Fisiologicamente, la fertilità in una donna dopo i 30 anni comincia a ridursi progressivamente, diventando molto bassa dopo i quaranta; in presenza di problemi poi, la soglia dei 40 anni diventa un limite quasi invalicabile. Altro fattore che incide in maniera preponderante sulla fecondità è l'uomo: oggi, condizioni di inquinamento ambientale spesso proibitive hanno indebolito gli spermatozoi, pochi e dotati di minore mobilità. La qualità mediocre del seme è dunque in molti casi la causa principale del mancato concepimento.

Quando un'aspirante mamma deve rivolgersi ad uno specialista?
Le linee guida dell'OMS riconoscono una condizione di subfertilità (riduzione del potenziale di fertilità) quando una coppia, dopo 12 mesi di rapporti liberi e regolari, non arriva alla gravidanza nonostante la mancanza di contraccezione; dopo tale periodo la percentuale di concepimento si riduce al 10%. Se si rientra in questa categoria è dunque lecito cominciare a valutare il problema. Naturalmente anche questa regola prevede delle eccezioni, che si rifanno nuovamente all'età femminile: nel caso di una donna di 37-38 anni, già dopo nove mesi, sarà bene rivolgersi ad uno specialista, come nel caso di problemi ginecologici pregressi.

Quali sono le prime valutazioni da svolgere?
La diagnosi è una fase molto complessa. Nel 20% dei casi, pur approfondendo molto il problema, le coppie rimangono senza diagnosi e si parla di sterilità idiopatica. Il fine dell'indagine diagnostica non è sapere se una coppia può avere dei figli, ma perché non riesce ad averne. Fermo restando questo obiettivo, le prime analisi dovranno accertare:
1) Se la donna ovula
2) Se l'ovulazione è buona
3) Se l'uomo ha una qualità seminale che consente la fecondazione
I primi accertamenti imprescindibili da eseguire sono essen-zialmente tre, e anche piuttosto banali:
1) L'esame dello sperma dell'uomo
2) Una valutazione dell'ovulazione e del relativo stato anatomico nella donna, con un'ecografia transvaginale e un prelievo di sangue una settimana prima della mestrua-zione, per valutare il valore del progesterone e lo stato ovulatorio dell'aspirante mamma.
3) Un'esame batteriologico vaginale, con ricerca di infezione da clamidia, spesso responsabile di infertilità.
Eventuali problemi di pervietà (cioè di chiusura) delle tube rappresentano invece un problema più complesso da indagare e che richiede uno step secondario di approfondimento. Il fattore tubarico, nell'infertilità, è molto frequente ma la semplice valutazione ambulatoriale, che si fa con la sonosalpingografia, non è risolutivo, in quanto ha un margine di errore del 30%. Lo strumento diagnostico definitivo ed esatto per l'infertilità femminile è la laparoscopia, intervento invasivo in anestesia che richiede il ricovero e può essere una proposta troppo pesante per una coppia all'inizio del percorso d'indagine. È altrettanto vero che con questo intervento si ottiene una precisa fotografia delle tube e sono rivelate anche eventuali endometriosi minime, condizioni capaci di alterare l'ambiente del peritoneo (membrana trasparente che riveste la cavità addominale). Non ricorrere dunque a questo esame può significare trascurare significative probabilità di trovare e risolvere la causa dell'infertilità della paziente.

Quanto è importante rivolgersi ad uno specialista?
Direi che è OBBLIGATORIO. La scelta deve necessariamen-te orientarsi verso un medico rigorosamente specializzato in infertilità. Questo per evitare in primo luogo di perdere tem-po prezioso in tentativi non mirati. La tecnica wait and see, cioè lo stare a guardare nell'attesa che la gravidanza prima o poi si presenti, somministrando trattamenti palliativi, poteva andar bene magari 30 anni fa, quando non c'era la fecondazione in vitro. Oggi l'infertilità è bypassabile con le tecniche di fecondazione assistita, ma siccome si tende a partire tardi con i trattamenti, diventa cruciale non perdere altro tempo e rivolgersi ad un centro, privato o ospedaliero specializzato.

Quali sono i trattamenti che le coppie possono intraprendere?
Anzitutto, per avere la sicurezza della risposta di un trattamento, conviene non basarsi su un ciclo naturale; quindi un primo tentativo consiste nel somministrare farmaci leggeri che inducono l'ovulazione e fare un monitoraggio ecografico per valutarne la risposta; individuato il momento della maturazione, si induce la rottura del follicolo con un altro farmaco e dopo 36-40 ore, la donna ovula. A questo punto, in assenza di altre problematiche maschili, la fecondazione può avvenire semplicemente con un rapporto mirato. In caso di fallimento di questo tentativo, si passa al primo livello delle tecniche di riproduzione assistita, cioè all'inseminazione intrauterina. Qui il trattamento iniziale è lo stesso, cioè induzione dell'ovulazione con farmaci (anche più forti per avere una risposta più spiccata), monitoraggio ecografico e secondo farmaco per lo scoppio del follicolo: a questo punto, in alternativa al rapporto naturale, gli spermatozoi vengono raccolti e preparati da un biologo e poi il liquido seminale viene immesso nell'utero dal ginecologo.Dopo circa tre tentativi falliti, le percentuali di successo si ab-bassano notevolmente, quindi, al di là della proposta di inda-gine laparoscopica, di cui abbiamo detto sopra, lo step successivo è senz'altro la fecondazione in vitro (FIV-ET), cioè un intervento di secondo livello. La fecondazione in vitro non è una terapia dell'infertilità, perché non risolve il problema in sé, bensì lo scavalca, in virtù della sua procedura: l'uovo viene prelevato e portato fuori dall'ovaio e dal corpo della paziente, viene fecondato in vitro, sotto microscopio, nel terreno di coltura, quindi viene rimesso nell'utero. Una variante di laboratorio della FIVET convenzionale è rappresentato dalla ICSI, cioè la procedura in cui lo spermatozoo viene aspirato dal testicolo e iniettato direttamente nell'ovocita.

In cosa consiste e quali sono le percentuali di successo??
La percentuale di successo della fecondazione in vitro è altissima; meno confortanti le cifre sull'esito delle gravidanze, perché, come già in natura, il 50 per cento delle uova fecon-date si perde. Sintetizzando: una coppia entro i 38 anni, che si rivolge ad un centro specializzato, può avere una speranza di gravidanza che va dal 35% al 40% di possibilità per tentativo. Se la donna è più giovane, questo risultato può anche migliorare fino al 50%.Sottolineo che per raggiungere l'obiettivo desiderato, è fondamentale rivolgersi ad un centro che possa presentare credenziali dimostrabili e risultati documentati, valutandone casistica ed esperienza. E soprattutto è necessario prendere coscienza che si tratta di un percorso lungo e impegnativo: le terapie di induzione dell'ovulazione hanno dosaggi più alti, perché, a causa delle difficoltà dell'impianto, è necessaria l'ovulazione multipla; il monitoraggio non è solo ecografico ma occorrono prelievi di sangue al mattino, anche per più giorni di seguito ed è necessario un ricovero in sala operatoria per il prelievo degli ovociti. Il trattamento insomma non è una passeggiata e la coppia che si appresta ad affrontarlo deve esserne ben consapevole. Oggi esistono anche tecniche di terzo livello, dove alla fecon-dazione in vitro vengono abbinati interventi chirurgici veri e propri, ad esempio nel caso di assenza di spermatozoi nel liquido seminale.

Dr. Stefano Maccario
Specialista in Ginecologia e Ostetricia
Consulente LARC